Contoh Surat Permohonan Sebagai Calon Anggota Panwaslu Untuk PNS

Kumpulan Ilmu Pengetahuan ~ Di bawah ini merupakan salah satu Contoh Surat Permohonan Sebagai Calon Anggota Panwaslu Untuk PNS.

Untuk lebih jelasnya silahkan rekan semua cermati contoh suratnya di bawah ini : 

SURAT PERMOHONAN 

SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU 

KELURAHAN  SUKAASIH

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 26 Maret 1963

Usia : 56  tahun

Pekerjaan/Jabatan : PNS / Guru

Alamat : Komplek Paseban  II Blok F.J

  Rt / Rw : 07 / 02  Kelurahan Sukagalih

    Kecamatan Tarogong-Kidul, Garut – 44151

dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Pengawas Kelurahan/Desa , bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-undang Nomor : 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10  Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Kelurahan/Desa dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri.

Dibuat di :   Sukagalih

Pada tanggal :  29 Desember 2020

                 Pendaftar,

……………………………………..

SURAT  PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ……………………………….

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 26 Maret 1963

Usia : 56  tahun

Pekerjaan / Jabatan : PNS / Guru

Alamat : Komplek Paseban II  Blok F.H

  Rt / Rw : 07 / 02  Kelurahan Sukagalih

  Kecamatan Tarogong-Kidul, Garut – 44151

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945 ;

2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik;

3. Tidak pernah menjadi Tim Kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati;

4. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka 5 (lima) tahun terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik)

5. Sehat Jasmani dan Rohani;

6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

7. Bersedia bekerja penuh waktu;

8. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan BUMN,BUMD, BUMDesa selama masa keanggotaan; dan

9. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan Sukagalih Kecamatan Tarogong-Kidul.

Dibuat di  :   Garut

Pada tanggal :   29 Desember  2020

        Yang Membuat  Pernyataan,

…………………………………………..

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN SUKAASIH

1. Nama : ………………………………..

2. Jenis Kelamin : Laki-laki

3. Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 26 maret 1961

4. Pekerjaan / Jabatan : PNS / Guru

5. Agama : Islam

6. Alamat : Komplek Paseban  II Blok F.6

  Rt / Rw : 07 / 02 Kelurahan Sukagalih

  Kecamatan Tarogong-Kidul, Garut – 44151

7. Status Perkawinan : a. Sudah

  b. Nama Istri :  I S A H

8. Riwayat  Pendidikan :

  a.  SD    Negeri       di Garut ;

  b.  SMP  Negeri  2  Garut ;

  c.  SMA  Negeri  1  Garut ;

  d.  Diploma 1, D II, D.III, S.1/A.IV  IKIP Bandung;

  e. S.2/Pascasarjana  UNINUS di Bandung

9. Pengalaman Pekerjaan : a. Guru SMPN 1 Talegong;

          b. Kepala SMPN 2 Talegong ;

                  c. Kepala SMPN 1 Talegong ;

                d. Kepala SMPN 1 Cibiuk ;

          e. Kepala SMPN 2 Banyuresmi ;

          f. Guru SMPN 1 Garut

10. Penghargaan yang pernah diperoleh tentang kepemiluan ( bukti terlampir )

a. SERTIFIKAT dari Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten Garut , sebagai Ketua Panwascam Kecamatan Talegong tahun 1999 ;

b. Surat Keputusan Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten Garut sebagai Anggota Panwascam tahun 2003 ;

c. SERTIFIKAT Panitia Pengawas Pemilu Jawa Barat pada Pelatihan Pengawasan Pemilu tahun 2004 ;

d. Piagam penghargaan  dari Panitia Pengawas Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jabar, tahun 2008

e.    Piagam Penghargaan dari Panwaslu Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur atas partisipasi sebagai PanitiaPengawas Pemilu tingkat Kecamatan tahun 2008.

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Kelurahan Sukagalih.

    Garut,  29  Desember  2020

        Pendaftar,

      ………………………………

Baca Juga Contoh Surat yang lainnya di bawah ini :

1. Contoh Surat Keterangan Kesalahan Penulisan NISN
2. Contoh Surat Undangan Kegiatan Terbaru
3. Contoh Surat Melaksanakan Tugas Untuk PNS/ASN
4. Contoh Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas Untuk PNS/ASN
5. Contoh Surat Keterangan Hibah Tanah Terbaru

Nah itu saja yang bisa admin sharing pada kesempatan ini, semoga informasinya bisa menjadi referensi untuk rekan semua.

Salam Berbagi Ilmu Pengetahuan.

*Catatan : Ini hanyalah contoh semata, apabila bermanfaat boleh digunakan dan apabila banyak kekeliruan boleh di tambahkan

Lokasi:Indonesia

Berbagi :